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Terapia ocupacional en la enfermedad de Huntington

La EH es una de las llamadas enfermedades raras o de baja prevalencia. En España unas 4.000 personas tienen la enfermedad y más de 15.000 afrontan el riesgo de haber heredado el gen de la EH porque tienen o tuvieron un familiar directo afectado (ACHE, 2011; IHA, 2012). Al no haber en Europa registros oficiales definitivos de la enfermedad, es difícil saber cómo está distribuida exactamente la población de afectados por la EH. Actualmente se está llevando a cabo una iniciativa global muy interesante, Enroll-HD, que incluye familias de Europa, América del Norte, Latinoamérica, Australia y algunas partes de Asia, que, con la información obtenida,  ayudará a acelerar el desarrollo de tratamientos para la EH, y a crear una base de datos con información sobre las personas que padecen la EH y un banco de muestras biológicas que permita a los científicos y a los clínicos entender mejor la progresión de la enfermedad.

Hay tres formas de la EH: la que se desarrolla entre los 30 y 50 años, en los años productivos de la persona; la que se inicia en la niñez y la adolescencia, que aparece antes de los 18 años (enfermedad de Huntington juvenil); y la senil, que aparece después de los 55 años. La más común es la primera forma, y determina la muerte entre 15 y 20 años después del comienzo de las manifestaciones neurológicas. Todavía no hay un tratamiento para la enfermedad. Se considera que el “silenciamiento del gen” (también conocido como el “silenciamiento de la huntingtina”) es el enfoque con más posibilidades de llegar a un tratamiento eficaz para la EH, reduciendo la producción de la proteína huntingtina dañada.
Actualmente, las intervenciones se centran en aliviar los síntomas más que en detener el avance o curar la enfermedad. Se pueden utilizar: a) técnicas de control y gestión del comportamiento para mejorar los trastornos comportamentales; b) rehabilitación neurocognitiva para mejorar memoria, atención y procesos ejecutivos; c) Fisioterapia para mejorar la corea, rigidez, ataxia y problemas de deglución; d) Logopedia para mejorar los trastornos del habla y lenguaje; e) Terapia Ocupacional para mejorar las habilidades de la vida diaria; f) técnicas de nutrición para prevenir la anorexia; g) ayuda en todas las actividades cotidianas básicas e instrumentales, y las contenidas en otras áreas (de cuidadores y profesionales); y h) tecnologías de ayuda para hacer los entornos más confortables (Fernández y Grau, 2013). Lo que implica un tratamiento multidisciplinar de la enfermedad (Fernández, Grau, Hernández y Fernández, 2014). (1)

Fases de la enfermedad

Aunque la pauta y la severidad de los síntomas varían de una persona a otra, el curso de la enfermedad puede ser aproximadamente dividido en tres etapas, inicial, media y final, con un tiempo de duración aproximado de 5 años cada una, lo que completaría un curso medio de 15 años (hasta la muerte). La etapa de la enfermedad condiciona el grado en que el enfermo demanda cuidados: poca carga instrumental en la etapa inicial y mucha más en fases avanzadas (Fernández, Grau y Trigo, 012). Podemos agrupar las necesidades de los afectados por EH y de sus familias teniendo en cuenta las fases de desarrollo de la enfermedad (HDSA, 2008; NINDS, 2009; Tarapata y Lovecky, 2010),  indicando las tareas que el terapeuta ocupacional puede realizar en cada una de ellas:

Fase inicial

Al comienzo de la enfermedad, las manifestaciones incluyen sutiles cambios en la coordinación, algunos movimientos involuntarios, dificultad al considerar detalladamente problemas, y con frecuencia un ánimo irritable o deprimido. En esta etapa, la medicación suele ser efectiva al tratar la depresión y otros síntomas emocionales. Es poco probable que haya discapacidad, pudiendo el paciente realizar las actividades de la vida diaria (AVD) y mantener un trabajo (López y Burguera, 2003, 2010). El diagnóstico corresponde al neurólogo y el terapeuta ocupacional puede aportar la información  necesaria relacionada con las dificultades ocupacionales que se precisará según vayan apareciendo los síntomas de la enfermedad, así como hacer las primeras valoraciones.

Fase media

Los movimientos involuntarios (corea) se van acentuando. El habla y la comunicación, la deglución y la alimentación, el desplazamiento y las AVD comienzan a verse afectados. Asimismo, las habilidades para pensar y razonar se verán gradualmente disminuidas, y presentan desorientación y pérdida de memoria a corto plazo. En esta etapa cada vez será más difícil mantener un trabajo y hacerse cargo de las labores domésticas. La discapacidad física comienza a ser importante, aumentando la dependencia para realizar las AVD y disminuyendo la capacidad decisoria y organizativa (López y Burguera, 2003, 2010). El terapeuta ocupacional es clave en esta etapa de la enfermedad. Puede anticipar el impacto de la enfermedad y del tratamiento en el nivel de funcionalidad, evaluándolo y preservándolo, y facilitar las adaptaciones que la enfermedad vaya demandando, asesorando, entrenando y supervisando el tipo de ayudas (físicas, verbales, gestuales...) para utilizar en el hogar y fomentar la autonomía.
Las personas sufrirán secuelas de diversa importancia que dificultan las rutinas y hábitos relacionados con la autonomía en las AVD y la participación en la comunidad. La valoración de la Terapia Ocupacional debe recoger los problemas en el desempeño de las AVD, tanto de las actividades básicas (ABVD), de las instrumentales (AIVD) como en aquellas incluidas en otras áreas (educación, ocio, participación social, etc.).
La planificación del tratamiento en estos momentos debe plantear objetivos orientados a la preservación de la independencia en las actividades funcionales, del  movimiento y de las habilidades cognitivas principalmente, así como a la promoción de las actividades de ocio e integración social. El terapeuta ocupacional puede hablar con la familia sobre las adaptaciones concretas que deberían hacerse en la casa; las características propias de la EH hacen fundamental que las decisiones sobre  modificaciones estructurales en la casa e introducción de ayudas técnicas se tomen con antelación. Conforme el afectado se vaya haciendo más dependiente para el cuidado básico se puede solicitar la ayuda a domicilio.

Fase final

Los enfermos en la última etapa padecerán severos movimientos, pero más a menudo sufrirán rigidez. La asfixia por la comida se convertirá en la mayor preocupación, así como la pérdida de peso. Los enfermos son totalmente dependientes en todos los aspectos de su cuidado (López y Burguera, 2003, 2010), no podrán ya caminar y tampoco serán capaces de hablar. A pesar de que las capacidades cognitivas estarán severamente dañadas, generalmente siguen siendo conscientes de su entorno, son capaces de comprender el lenguaje, y conocen a sus seres queridos. Los enfermos no mueren por la propia enfermedad sino por complicaciones, como asfixia o infecciones.

En la etapa final la incapacidad es total. Aunque no todos los pacientes son  susceptibles de ser tratados por el terapeuta ocupacional, este profesional puede asesorar para mejorar las condiciones del entorno físico y en el adiestramiento de actividades de cuidado: cambios en la disposición u organización del espacio del hogar, adaptaciones, productos de apoyo (por ejemplo camas articuladas, grúas o colchones antiescaras), técnicas para el manejo del paciente encamado, mantenimiento de una correcta higiene postural, cambios posturales o transferencias.

Método terapéutico

Entrenamiento en las AVD

Cuando una persona padece la EH, muchas de estas actividades se vuelven difíciles e incluso en ocasiones resultan imposibles; pero entrenándolas en el momento adecuado, con una serie de estrategias, consejos y productos de apoyo, se puede facilitar su realización durante más tiempo y retrasar la dependencia de otra persona.
Desde el comienzo, la EH conlleva deficiencias y limitaciones de la actividad que afectan a las extremidades superiores. Los trastornos del movimiento predominantes y las alteraciones de los

miembros superiores conducen a limitaciones progresivas en actividades como alcanzar, agarrar, manipular, y en diversas tareas de motricidad fina. Teniendo en cuenta este marco, se desarrollan las siguientes actividades:

  • Tabla de ejercicio activa: entrenamiento del paciente en la realización de una tabla de movilización activa buscando una rutina de ejercicios diaria para él, dirigida a prevenir problemas de corea y bradicinesia, y a mejorar la respiración, rango articular y muscular, consiguiendo un mayor nivel de actividad física y resistencia a la fatiga. Incluye ejercicios de rotaciones de cabeza, inclinaciones laterales de cabeza y cuello, flexo-extensión del hombro, flexo-extensión de codos, separación y aproximación del brazo al cuerpo, prono-supinación del antebrazo, apertura y cierre de la mano, rotaciones de tronco, flexo-extensión del tronco y de rodilla, flexión de cadera, flexión dorsal del pie, y eversión e inversión de pie.
  • Tabla de motricidad fina: de igual forma que la anterior, se enseñan una serie de ejercicios encaminados a mejorar la coordinación fina y gruesa, la coordinación bimanual y la lateralidad, fuerza en miembro superior, control motor y corrección postural para mejorar la funcionalidad de la persona. Esta secuencia de ejercicios será de fácil realización y se llevará a cabo con materiales de bajo coste, pudiendo generalizar su entrenamiento al facilitar dichos materiales al paciente para que pueda hacerla en su propio domicilio de forma rutinaria.
  • Asesoramiento y entrenamiento en actividades de la vida diaria: se realizan a diario y contribuyen de manera significativa a la calidad de vida (higiene personal, higiene oral, baño/ducha, vestido, alimentación, medicación, socialización, movilidad funcional…).

Estimulación cognitiva

Se incluyen actividades para mejorar la percepción visual, atención y memoria: discriminación figura-fondo, buscar la letra o número que se repite una sola vez, cuántas veces se repite una letra o un número, tachar todos los números impares, seguir instrucciones para buscar diferencias, semejanzas, y palabras que no pertenecen a la misma categoría. Son de fácil lectura, con letra clara y grande, con un grado de dificultad adecuado para no fatigar al paciente, y con sencillas explicaciones. Se ofrecen diferentes ejercicios para casa, buscando prolongar en el tiempo el efecto de la estimulación obtenida durante la sesión terapéutica, la creación de rutinas de estimulación, y minimizar el deterioro cognitivo del paciente.
Estos ejercicios siempre quedan registrados para poder observar el progreso y las dificultades.

Bibliografía (tratamiento fisioterapéutico)

(1)   Hernández Lozano D, Fernández Hawrylak M, Grau Rubio C. La terapia ocupacional en la enfermedad de huntington. Revista Española sobre Discapacidad Intelectual, vol 45 (3), Núm. 251, 2014 Pág. 77 a pág.95, [Internet]. 6 octubre 2014 [citado 26 April 2016]. Disponible en: http://roderic.uv.es/bitstream/handle/10550/42916/100571.pdf?sequence=1&isAllowed=y
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