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Terapia ocupacional en la enfermedad de Huntington

La EH es una de las llamadas enfermedades raras o de baja prevalencia. En España unas 4.000 personas tienen la enfermedad y más de 15.000 afrontan el riesgo de haber heredado el gen de la EH porque tienen o tuvieron un familiar directo afectado (ACHE, 2011; IHA, 2012). Al no haber en Europa registros oficiales definitivos de la enfermedad, es difícil saber cómo está distribuida exactamente la población de afectados por la EH. Actualmente se está llevando a cabo una iniciativa global muy interesante, Enroll-HD, que incluye familias de Europa, América del Norte, Latinoamérica, Australia y algunas partes de Asia, que, con la información obtenida,  ayudará a acelerar el desarrollo de tratamientos para la EH, y a crear una base de datos con información sobre las personas que padecen la EH y un banco de muestras biológicas que permita a los científicos y a los clínicos entender mejor la progresión de la enfermedad.

Hay tres formas de la EH: la que se desarrolla entre los 30 y 50 años, en los años productivos de la persona; la que se inicia en la niñez y la adolescencia, que aparece antes de los 18 años (enfermedad de Huntington juvenil); y la senil, que aparece después de los 55 años. La más común es la primera forma, y determina la muerte entre 15 y 20 años después del comienzo de las manifestaciones neurológicas. Todavía no hay un tratamiento para la enfermedad. Se considera que el “silenciamiento del gen” (también conocido como el “silenciamiento de la huntingtina”) es el enfoque con más posibilidades de llegar a un tratamiento eficaz para la EH, reduciendo la producción de la proteína huntingtina dañada.
Actualmente, las intervenciones se centran en aliviar los síntomas más que en detener el avance o curar la enfermedad. Se pueden utilizar: a) técnicas de control y gestión del comportamiento para mejorar los trastornos comportamentales; b) rehabilitación neurocognitiva para mejorar memoria, atención y procesos ejecutivos; c) Fisioterapia para mejorar la corea, rigidez, ataxia y problemas de deglución; d) Logopedia para mejorar los trastornos del habla y lenguaje; e) Terapia Ocupacional para mejorar las habilidades de la vida diaria; f) técnicas de nutrición para prevenir la anorexia; g) ayuda en todas las actividades cotidianas básicas e instrumentales, y las contenidas en otras áreas (de cuidadores y profesionales); y h) tecnologías de ayuda para hacer los entornos más confortables (Fernández y Grau, 2013). Lo que implica un tratamiento multidisciplinar de la enfermedad (Fernández, Grau, Hernández y Fernández, 2014). (1)

Fases de la enfermedad

Aunque la pauta y la severidad de los síntomas varían de una persona a otra, el curso de la enfermedad puede ser aproximadamente dividido en tres etapas, inicial, media y final, con un tiempo de duración aproximado de 5 años cada una, lo que completaría un curso medio de 15 años (hasta la muerte). La etapa de la enfermedad condiciona el grado en que el enfermo demanda cuidados: poca carga instrumental en la etapa inicial y mucha más en fases avanzadas (Fernández, Grau y Trigo, 012). Podemos agrupar las necesidades de los afectados por EH y de sus familias teniendo en cuenta las fases de desarrollo de la enfermedad (HDSA, 2008; NINDS, 2009; Tarapata y Lovecky, 2010),  indicando las tareas que el terapeuta ocupacional puede realizar en cada una de ellas:

Fase inicial

Al comienzo de la enfermedad, las manifestaciones incluyen sutiles cambios en la coordinación, algunos movimientos involuntarios, dificultad al considerar detalladamente problemas, y con frecuencia un ánimo irritable o deprimido. En esta etapa, la medicación suele ser efectiva al tratar la depresión y otros síntomas emocionales. Es poco probable que haya discapacidad, pudiendo el paciente realizar las actividades de la vida diaria (AVD) y mantener un trabajo (López y Burguera, 2003, 2010). El diagnóstico corresponde al neurólogo y el terapeuta ocupacional puede aportar la información  necesaria relacionada con las dificultades ocupacionales que se precisará según vayan apareciendo los síntomas de la enfermedad, así como hacer las primeras valoraciones.

Fase media

Los movimientos involuntarios (corea) se van acentuando. El habla y la comunicación, la deglución y la alimentación, el desplazamiento y las AVD comienzan a verse afectados. Asimismo, las habilidades para pensar y razonar se verán gradualmente disminuidas, y presentan desorientación y pérdida de memoria a corto plazo. En esta etapa cada vez será más difícil mantener un trabajo y hacerse cargo de las labores domésticas. La discapacidad física comienza a ser importante, aumentando la dependencia para realizar las AVD y disminuyendo la capacidad decisoria y organizativa (López y Burguera, 2003, 2010). El terapeuta ocupacional es clave en esta etapa de la enfermedad. Puede anticipar el impacto de la enfermedad y del tratamiento en el nivel de funcionalidad, evaluándolo y preservándolo, y facilitar las adaptaciones que la enfermedad vaya demandando, asesorando, entrenando y supervisando el tipo de ayudas (físicas, verbales, gestuales...) para utilizar en el hogar y fomentar la autonomía.
Las personas sufrirán secuelas de diversa importancia que dificultan las rutinas y hábitos relacionados con la autonomía en las AVD y la participación en la comunidad. La valoración de la Terapia Ocupacional debe recoger los problemas en el desempeño de las AVD, tanto de las actividades básicas (ABVD), de las instrumentales (AIVD) como en aquellas incluidas en otras áreas (educación, ocio, participación social, etc.).
La planificación del tratamiento en estos momentos debe plantear objetivos orientados a la preservación de la independencia en las actividades funcionales, del  movimiento y de las habilidades cognitivas principalmente, así como a la promoción de las actividades de ocio e integración social. El terapeuta ocupacional puede hablar con la familia sobre las adaptaciones concretas que deberían hacerse en la casa; las características propias de la EH hacen fundamental que las decisiones sobre  modificaciones estructurales en la casa e introducción de ayudas técnicas se tomen con antelación. Conforme el afectado se vaya haciendo más dependiente para el cuidado básico se puede solicitar la ayuda a domicilio.

Fase final

Los enfermos en la última etapa padecerán severos movimientos, pero más a menudo sufrirán rigidez. La asfixia por la comida se convertirá en la mayor preocupación, así como la pérdida de peso. Los enfermos son totalmente dependientes en todos los aspectos de su cuidado (López y Burguera, 2003, 2010), no podrán ya caminar y tampoco serán capaces de hablar. A pesar de que las capacidades cognitivas estarán severamente dañadas, generalmente siguen siendo conscientes de su entorno, son capaces de comprender el lenguaje, y conocen a sus seres queridos. Los enfermos no mueren por la propia enfermedad sino por complicaciones, como asfixia o infecciones.

En la etapa final la incapacidad es total. Aunque no todos los pacientes son  susceptibles de ser tratados por el terapeuta ocupacional, este profesional puede asesorar para mejorar las condiciones del entorno físico y en el adiestramiento de actividades de cuidado: cambios en la disposición u organización del espacio del hogar, adaptaciones, productos de apoyo (por ejemplo camas articuladas, grúas o colchones antiescaras), técnicas para el manejo del paciente encamado, mantenimiento de una correcta higiene postural, cambios posturales o transferencias.

Método terapéutico

Entrenamiento en las AVD

Cuando una persona padece la EH, muchas de estas actividades se vuelven difíciles e incluso en ocasiones resultan imposibles; pero entrenándolas en el momento adecuado, con una serie de estrategias, consejos y productos de apoyo, se puede facilitar su realización durante más tiempo y retrasar la dependencia de otra persona.
Desde el comienzo, la EH conlleva deficiencias y limitaciones de la actividad que afectan a las extremidades superiores. Los trastornos del movimiento predominantes y las alteraciones de los

miembros superiores conducen a limitaciones progresivas en actividades como alcanzar, agarrar, manipular, y en diversas tareas de motricidad fina. Teniendo en cuenta este marco, se desarrollan las siguientes actividades:

  • Tabla de ejercicio activa: entrenamiento del paciente en la realización de una tabla de movilización activa buscando una rutina de ejercicios diaria para él, dirigida a prevenir problemas de corea y bradicinesia, y a mejorar la respiración, rango articular y muscular, consiguiendo un mayor nivel de actividad física y resistencia a la fatiga. Incluye ejercicios de rotaciones de cabeza, inclinaciones laterales de cabeza y cuello, flexo-extensión del hombro, flexo-extensión de codos, separación y aproximación del brazo al cuerpo, prono-supinación del antebrazo, apertura y cierre de la mano, rotaciones de tronco, flexo-extensión del tronco y de rodilla, flexión de cadera, flexión dorsal del pie, y eversión e inversión de pie.
  • Tabla de motricidad fina: de igual forma que la anterior, se enseñan una serie de ejercicios encaminados a mejorar la coordinación fina y gruesa, la coordinación bimanual y la lateralidad, fuerza en miembro superior, control motor y corrección postural para mejorar la funcionalidad de la persona. Esta secuencia de ejercicios será de fácil realización y se llevará a cabo con materiales de bajo coste, pudiendo generalizar su entrenamiento al facilitar dichos materiales al paciente para que pueda hacerla en su propio domicilio de forma rutinaria.
  • Asesoramiento y entrenamiento en actividades de la vida diaria: se realizan a diario y contribuyen de manera significativa a la calidad de vida (higiene personal, higiene oral, baño/ducha, vestido, alimentación, medicación, socialización, movilidad funcional…).

Estimulación cognitiva

Se incluyen actividades para mejorar la percepción visual, atención y memoria: discriminación figura-fondo, buscar la letra o número que se repite una sola vez, cuántas veces se repite una letra o un número, tachar todos los números impares, seguir instrucciones para buscar diferencias, semejanzas, y palabras que no pertenecen a la misma categoría. Son de fácil lectura, con letra clara y grande, con un grado de dificultad adecuado para no fatigar al paciente, y con sencillas explicaciones. Se ofrecen diferentes ejercicios para casa, buscando prolongar en el tiempo el efecto de la estimulación obtenida durante la sesión terapéutica, la creación de rutinas de estimulación, y minimizar el deterioro cognitivo del paciente.
Estos ejercicios siempre quedan registrados para poder observar el progreso y las dificultades.

Bibliografía (tratamiento fisioterapéutico)

(1)   Hernández Lozano D, Fernández Hawrylak M, Grau Rubio C. La terapia ocupacional en la enfermedad de huntington. Revista Española sobre Discapacidad Intelectual, vol 45 (3), Núm. 251, 2014 Pág. 77 a pág.95, [Internet]. 6 octubre 2014 [citado 26 April 2016]. Disponible en: http://roderic.uv.es/bitstream/handle/10550/42916/100571.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Tratamiento génico y farmacológico

Actualmente no existe un tratamiento específico capaz de curar la enfermedad de Huntington, no obstante, existen una gran variedad de medicamentos que tienen como objetivo disminuir la gravedad de los síntomas (corea, trastornos psiquiátricos, alteraciones cognitivas…) En la última década, gracias a los nuevos conocimientos en genética,  se ha conseguido un notable avance en el mecanismo etiopatogénico de la enfermedad. Aun así, su abordaje terapéutico representa todavía un verdadero desafío. Los tratamientos neuroprotectores han demostrado ser seguros pero de escasa efectividad, los trasplantes y la cirugía lesional o por estimulación profunda se encuentran en etapa experimental. Con todo, la existencia de modelos experimentales capaces de reproducir los hallazgos de la enfermedad de Huntington han abierto una amplia posibilidad a nuevas terapias, entre las que destaca la terapia génica. 

Tratamiento neuroprotector

Desde hace más de 20 años, mecanismos excitotóxicos han sido implicados en el daño electivo de neuronas estriatales en la enfermedad de Huntington (EH). Estas neuronas, debido a la mutación, serían extremadamente susceptibles a la exposición a neurotrasmisores excitatorios como el glutamato. El glutamato liberado, entre otras; por las vías corticoestriatales favorecería la pérdida selectiva de neuronas medianas espinales del caudado y del putamen y un déficit frontal, a través de la activación de los receptores N-metil-Daspartato (NMDA) y alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol-propionato (AMPA). Con enfoque en esta disfunción, ciertos fármacos están en experimentación. Riluzole es un agente antagonista glutamatérgico que actúa sobre canales de sodio limitando la liberación de glutamato. Ensayos preliminares in vivo con 50 mg/dos veces por día, durante 6 semanas mostraron una mejoría de los síntomas coreicos, con reducción de 35% en la escala de corea empleada. Estos pacientes presentaron buena tolerancia al fármaco con escaso número de efectos adversos, principalmente diarrea. Por otro lado, en esta línea, tanto la memantina, bloqueador NMDA, como el baclofen, agonista GABAérgico capaz de retrasar e inhibir la liberación de glutamato y aspartato principalmente a nivel de la vía corticoestriatal, han fracasado en el tratamiento de Huntington.
 Por otro lado, en función del defecto de la actividad del complejo II de la cadena respiratoria mitocondrial que se presenta en la enfermedad y que  podría constituir uno de los pasos iniciales de la cascada de eventos capaces de inducir apoptosis celular, se ha postulado el empleo de Coenzima Q-10 como un transportador de electrones del Complejo II al III.  Hasta el momento solo ha mostrado tendencia de enlentecer los síntomas.
El defecto génico hace más vulnerables a las neuronas a los mecanismos de estrés oxidativo. Además, la huntingtina intranuclear aumenta la expresión de caspasa-1 la quea su vez activa a la caspasa-3 y promueve apoptosis neuronal.. Para tratarlo, existen varios fármacos en experimentación. Por ejemplo, la minociclina que actúa como inhibidor de caspasas y de la óxido nítrico sintetasa inducible (iNOS) o las terapias antioxidantes como la vitamina E, que han demostrado su eficacia en estadios tempranos de la enfermedad. (1)

Tratamiento Sintomático

La enfermedad de Huntington tiene diferentes aspectos sintomáticos que se pueden agrupar en: trastornos motores, psiquiátricos y cognitivos. Por el momento los mejores resultados de obtienen en la reducción de los síntomas motores y aspectos psiquiátricos, mientras que el deterioro cognitivo es difícil de controlar el punto de vista farmacológico.

Tratamiento de los síntomas motores

El corea sigue siendo el síntoma clínico que da nombre a la enfermedad, se cree es debido a una disfunción a nivel de los ganglios basales cerebrales. Si bien el mecanismo por el cual se produce aún no ha sido aclarado, se ha propuesto lo siguiente: los ganglios basales son un grupo de núcleos de sustancia gris cuyas neuronas contribuyen con impulsos excitatorios e inhibitorios, la suma de los cuales ejerce su influencia sobre la vía de unión entre los ganglios basales, el tálamo y la corteza cerebral, determinando así la función motora, expresada a través de los tractos corticoespinales y modulada además por el cerebelo.
Los ganglios basales principales son caudado, putamen (en conjunto se denominan cuerpo estriado), globo pálido (interno y externo), núcleos subtalámicos y sustancia nigra. El cuerpo estriado posee un circuito de interneuronas cuyo neurotransmisor es la acetilcolina, que actuaría como antagonista dopaminérgico.
 Existen dos circuitos que transmiten la información desde el estriado al tálamo. En relación con el circuito indirecto, debido a la enfermedad de Huntington, muchas células del estriado mueren. En consecuencia, el globo pálido externo recibe menos cantidad de neurotransmisores, lo cual se manifiesta como una menor inhibición que implica que el globo pálido externo libere más cantidad de neurotransmisor que de manera normal. El núcleo subtalámico recibe este aumento de neurotransmisor y en consecuencia se inhibe más su actividad. Como el núcleo subtalámico actúa excitando al globo pálido interno, este sufre una inhibición y liberará menos cantidad de neurotransmisor. El tálamo al recibir menos neurotransmisor del núcleo pálido interno, percibe está señal como una menor inhibición. El tálamo entonces libera más neurotransmisor al córtex motor lo que resulta en una sobre estimulación motora. Está ruta está mediada por receptores dopaminérgicos D2. (2)

En estadios más avanzados de la enfermedad, la perdida de inervación por parte del estriado también afectaría al circuito directo. En este caso, sería el globo pálido interno el que recibía menos cantidad de neurotransmisor, lo que interpretaría como una menor inhibición. El globo pálido interno liberaría menos neurotransmisor hacia el tálamo, lo cual inhibiría al tálamo. Esta inhibición implicaría que el tálamo liberase a su vez menos neurotransmisor hacia el córtex y por tanto resultase en una menor estimulación motora. Este circuito se media a través de receptores dopaminérgicos D1.(2)
El correcto control del movimiento depende del correcto equilibrio entre las vías.
Para tratar el corea, el tratamiento más efectivo hasta la fecha ha sido el bloqueo de los receptores D2 localizados en el estriado que proyectan al globo pálido externo.  Entre los neuroléptico se han utilizado haloperidol, reserpina, tetrabenazina, clozapina, quetiapina , olanzapina, risperidona, entre otros.  Sin embargo, estos medicamentos tienen fuertes efectos colaterales  como la sedación, reducción de la función cognitiva, de la actividad motora y la hipotensión. Además como los receptores D2 de la dopamina presinápticos normalmente inhiben la liberación del glutamato en las vías córtico-estriadas excitantes, los neurolépticos aumentan la liberación del glutamato en el estriado, lo cual puede relacionarse con el desarrollo de la discinesia tardía, un trastorno neurológico clínica y patológicamente semejante al corea de la EH, provocada por el uso crónico de neurolépticos.(3)
La distonia es otro síntoma frecuente dentro del espectro clínico de la enfermedad de Huntington y se trata con toxina butulínica administrada de forma subcutánea o intramuscular.
El parkinsonismo puede aparecer como una forma de inicio de la enfermedad, sobre todo en los Huntington de inicio juvenil, o como efecto secundario de las medicaciones neurolépticas administradas. Se suele tratar con agonistas dopaminérgicos o con levodopa. (4)

Tratamiento de los síntomas psiquiátricos


La ansiedad, la depresión, la apatía y el trastorno obsesivo-compulsivo suelen ser las manifestaciones predominantes en los enfermos de Huntington. Farmacológicamente se pueden tratar con los mismos neuroléptico atípicos utilizados para el tratamiento del corea. Son también útiles los fármacos antidepresivos, principalmente los inhibidores de la recaptación de la serotonina, por ejemplo, paroxetina. (4) La ansiedad aparece a consecuencia de la pérdida, cercana al 85% de la glutámico ácido descarboxilasa, enzima encargada de la síntesis de GABA. Los ansiolíticos como benzodizepinas, buspirona y agonistas GABAérgicos resultan de utilidad.

Terapia génica

Como sabemos, la enfermedad de se caracteriza por la mutación del gen humano htt, que codifica para la huntingtina, la cual forma agregados intranucleares neuronales encontrados principalmente en neuronas corticales y estriatales causando la muerte. La terapia génica es una importante vía en la búsqueda de un posible tratamiento de la enfermedad. Consiste en la introducción de diferentes constructos génicos a nivel celular para inhibir la transcripción o traducción de la proteína mutada, incluso se puede restituir su función normal sustituyendo el gen defectuoso por uno nuevo. En la actualidad la mayoría de ensayos se encuentran en fase pre-clínica pero con notables resultados positivos. La estrategia terapeútica más prometedora está siendo el uso de siRNAs (small interference RNA) para disminuir la expresión del gen htt mutado.
El ARN de interferencia (ARNi) es un mecanismo biológico presente en las células de muchos organismos, incluido el humano, conservado evolutivamente que interviene en el silenciamiento génico postrancripcional y lo hace apareándose por complementariedad con un ARN mensajero diana. El mecanismo puedo haber evolucionado para interferir con la replicación viral o la actividad de transposones o para responder a otras fromas inapropiadas de expresión génica. La terapia génica se basa en el diseño de moléculas de ARNi que mimeticen las generadas por el propio organismo, silenciado así el ARN de la huntingtina mutada.
Los ARN de interferencia es una cadena de ARN de hebra simple que proviene de una molécula de ARN de doble cadena conocida como ARN dúplex de interferencia (ARNsi). El ARNsi proviene a su vez de la escisión de una molécula de ARN de doble hebra (dsARN) conservado en el núcleo de la célula. Esta escisión es catalizada en el citoplasma por la enzima Dicer, una ribonucleasa RNasa III, que corta a intervalos de aproximadamente 22 pb y da lugar a los ARNsi. Así pues, todos los ARNsi tienen una longitud de 21 a 23 nucleótidos y son dúpex con morfología tipo pasador, con un extremo 5´fosforilado y un extremo 3´ con dos nucleótidos que sobresalen de esta estructura. Estas características los hacen específicos para que puedan ser reconocidos por el complejo de silenciamiento inducido por ARN (RISC), una nucleasa que presenta actividad helicasa y deshebra al ARNsi. El RISC junto con el ARN de una sola hebra, detectan al ARNm blanco y se unen a él por complementariedad. El corte del ARNm blanco lo realiza una enzima con actividad RNasa H conocida como Slicer. El corte ocurre sólo en la región homóloga entre el ARNm y el ARNsi. Finalmente RISC degrada completamente el ARNm. (5), (6)


Para silenciar la huntingtina mutada de manera artificial es necesario introducir en la célula el ARNi sintetizado complementario al ARNm mutado.  En un principio se transfectaban las células ARNsi desnudos. Se observaba un efecto de silenciamiento pero después de un tiempo la proteína mutada recuperaba sus concentraciones iniciales. Por esa razón se decidió utilizar ARNsi basados en vectores de ADN que lo incluyesen en el material genético de la célula. Estos vectores contienen un promotor U6 humano, necesario y específico para la generación de ARNsi. Se utilizan vectores virales como  los retrovirus y fusiones de ARNsi en liposomas. Las células diana serían las células espinosas medias del cuerpo estriado. (5)


Hasta ahora esta terapia solo se ha estudiado en ratones transgénicos con la enfermedad de Huntington y los resultados evidenciaron una disminución en la producción de huntingtina mutada. Sin embargo, se ha reportado que los ARNsi artificiales pueden tener efectos no específicos (efectos off-target), es decir que pueden regular la expresión de blancos involuntarios u obstaculizar la incorporación de otros ARNsi. Además, el bloqueo completo de la huntingtina puede ocasionar también efectos negativos. A pesar de que la función de la huntingtina no está completamente definida, los estudios en ratones knockout sugieren que tiene una función importante en la embriogénesis y en el desarrollo del cerebro. Mientras que los ratones heterocigotos a los que se les había eliminado el gen Htt eran normales, los homocigotos morían de embriones.(6)

Bibliografía (tratamiento farmacológico y genético)

1.     Gatto, Emilia. Enfermedad de Huntington: Tratamiento. Revista de Neuro-Psiquiatría 2002; 65: 202-22106
2.     Tovar Franco, Jairo Alfonso. Neurobioquímica. Enfermedad de Huntington. Disponible en:
3.     Leite, J. Fernandes. La enfermedad de Huntington: una visión biomolecular. Revneurol 2001; 32 (8): 762-767
4.     López del Val, Burguera Hernández. Enfermedad de Huntington. Claves y respuestas para un desafío singular. Edición 2010. Capítulo 12: 105-112
5.     Nakamura López, Yuko y cols. Aplicaciones terapeúticas del ARN de interferencia. Bioquimia. Artículo de revisión genética. Volumen 34. Nº1. (Enero-Marzo 2009): 26-38

6.     Scott Q. Harper. Progress and Challenges in RNA Interference Therapy for Huntington Disease. Arch Neurol. 2009; 66(8): 933-938
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